Warning: include(security.php): failed to open stream: No such file or directory in /home/web/public_html/pmb/formulir/modul_pendaftaran.incx_new.php on line 2

Warning: include(): Failed opening 'security.php' for inclusion (include_path='.:/usr/share/pear:/usr/share/php') in /home/web/public_html/pmb/formulir/modul_pendaftaran.incx_new.php on line 2
Formulir Pendaftaran PMB Universitas YARSI
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS YARSI
Gelombang ke - 3
Isi Data Anda Dengan Lengkap & Benar ke Dalam Formulir di Bawah Ini.

Pengumuman:

"Program Studi Kedokteran Gigi akan dibuka apabila izin operasional dari Dirjen DIKTI, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, keluar sebelum bulan September 2012"

Data Pribadi Calon Mahasiswa
Nama Calon Mahasiswa : *
Tempat/Tanggal Lahir : / *
Jenis Kelamin : *
Agama : *
Kewarganegaraan : *
Alamat : *
Propinsi/Kota :     *
Kode Pos : *
No Telepon :      *
No Handphone :
Ijazah Terakhir :    *
Jurusan  : *
Nomor Ijazah :
Asal Sekolah : *
Alamat Sekolah :
Propinsi/Kota
:  
Kode Pos  :
Nilai STTB :
Saya tau UYARSI : Sendiri
Dari Teman di UYARSI

       Nama/NPM Teman di UYARSI
Dari Orang Lain

       Nama Orang yang mereferensikan Anda
Mesin Pencari Internet

       Nama Search Engine/Mesin Pencari